様式第１号（その３）（第３条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４横型）

　※受付番号		

建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門
建設コンサルタント業務	補償コンサルタント業務	
１	２	３	４	５	６	７	８	９	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	
河川、砂防及び
海岸・海洋	港湾及び空港	電力土木	道路	鉄道	上水道及び
工業用水道	下水道	農業土木	森林土木	水産土木	廃棄物	造園	都市計画及び
地方計画	地質	土質及び基礎	鋼構造及び
コンクリート	トンネル	施工計画、
施工設備及び積算	建設環境	機械	電気電子	土地調査	土地評価	物件	機械工作物	営業補償・
特殊補償	事業損失	補償関連	総合補償	

自己資本額	区　　　　分	直前決算時（千円）	剰余（欠損）金処分（千円）	合　　　計（千円）	
	　①　払込資本金				
	　②　準備金・積立金				
	　③　次期繰越利益（欠損）金				
	　④　　　　計				
	　⑤　　（Ｐ）　（再掲）			

外資状況	１　外国籍会社

［国名　　　　　　　　　　　　］	３　日本国籍会社

［国名　　　　　　　　　　　］
（外資比率　　　％）

［国名　　　　　　　　　　　］
（外資比率　　　％）	
	２　日本国籍会社

［国名　　　　　　　　　　　　］
（外資比率：100％）		
営業年数等	①　創業	年　　　月　　　日　　　	
	②　休業期間又は	年　　　月　　　日　から
年　　　月　　　日　まで	
	転（廃）業の期間		
	③　現組織への変更	年　　　月　　　日　　　	
	④　営業年数	年　	

①技術職員	②事務職員	③その他職員	①～③計	うち常勤職員の数	うち役職員数	

			（人）

			
	
行政書士法施行規則
第９条第２項による
行政書士記名押印欄
　

※欄については、記入しないこと。