様式第11号（第７条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

完成届出書

１　修繕名　　　　　
　　　　　　　　　
　２　履行箇所　　　　　　　　　　　　　　
　
３　請負代金額　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
　
４　契約年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　
５　履行期間　　　着　手　　　　　　　年　　月　　日
　　　
　　　　　　　　　　　　　  完　成  　　　　　　年　　月　　日
　
６　完成年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　上記のとおり完成したので届出します。

　　　年　　月　　日　　

発注者　（宛先）駿東伊豆消防組合管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所　

　　　　　　　　　　　　　　　受注者　　商号又は名称　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

上記修繕について、施工内容を確認し、契約等の内容と相違ないこと
を確認しました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　収受印　　

　　　　　（職・氏名）