様式第36号（第74条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４横型）

	
（№	）	
支払通知書	

支払通知書

総計	支払件数合計	件
円	
	支払額合計		

総計	支払件数合計	件
円	
	支払額合計		

口座振替	支払件数		件	
	支払額		円	
現金払	支払件数		件	
	支払額		円	
納付書払	支払件数		件	
	支払額		円	
その他払	支払件数		件	
	支払額		円	
上記のとおり支払いされたい。	年	月	日	
駿東伊豆消防組合会計管理者	㊞

駿東伊豆消防組合指定金融機関	様	受付印	

	

口座振替	支払件数		件	
	支払額		円	
現金払	支払件数		件	
	支払額		円	
納付書払	支払件数		件	
	支払額		円	
その他払	支払件数		件	
	支払額		円	
上記のとおり支払いされたい。	年	月	日	
駿東伊豆消防組合会計管理者

駿東伊豆消防組合指定金融機関	様	受付印	

（№	）

（会計室　控）