様式第2号(第36条関係)
総務課	　	認印	
課長	課長補佐	係長	係		所属長	課長補佐	係長	係	
　	　	　	　		　	　	　	　	

扶養親族異動認定届出書	

受付年月日	
(任命権者)　　様	勤務所名		
職員番号	職	氏名		
　給与条例第12条第1項の規定により次のとおり届け出ます。　(証明書　　　　　通添付)	
(ふりがな)
扶養親族氏名	続柄	生年月日	同居、別居の別	職業及び年収額	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　　配偶者　　　□有　　　□無
　　配偶者等に対する対象被扶養者に係る扶養手当に相当する手当の支給　　　□有　　　□無	
その事実の生じた年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　	
(注)(記入上の注意)
　1　添付する証明書は、原則として官公署の発行するものとし、任命権者は、必要に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
　2　職業及び年収欄には、職業名のほか、年収額を記入し、勤務所得、資産所得、事業所得等その所得の種類別に金額を記入すること。
　3　備考欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由(例えば、婚姻、出生、満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなった事由(例えば、満22歳以上、離婚、死亡等)をそれぞれ記入する。
　4　この届出書は、認定後は扶養親族認定届出書裏面に貼り付けて保有するものとする。