様式第７号（第69条関係）

　（　　年　　月分）

	所属		職		氏名		
	
監督者印	年月日	業務内容	振替のできない理由	勤務時間
（うち休憩時間）	確認印	実働時間	手当支給区分	
							100
/100	150
/100	
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　（・　～　・）　		時間　分			
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　（・　～　・）　		　時間　分			
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　（・　～　・）　		　時間　分			
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　（・　～　・）　		　時間　分			
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　（・　～　・）　		　時間　分			
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備考　１　「業務内容」欄には、従事する業務の内容を具体的に記入すること。
２　「振替のできない理由」欄には、当該勤務について勤務を要しない日の振替ができない理由を具体的に記入すること。
３　「実働時間」欄には、分まで記入すること。
４　「手当支給区分」欄には、金額を記入すること。この場合において、従事時間が６時間を超える場合には「100分の150」の欄に金額を記入すること。