様式第３号（第41条関係）
（表）

　　　　住　　　　居　　　届

年　　　月　　　日　提出　	所　属
確　認	所属長	補　佐	係　長	係	
						
（任命権者）　　　　　　　　　　　様	勤務所名	
 　現住所
	 職氏名
 　　（職員番号　　　　　　　　　　　）	
 駿東伊豆消防組合職員の給与に関する規則第41条の規定により、次のとおり届け出ます。
 　　　　　　　　　　　事実発生年月日（入居日等）　　　　　　年　　　月　　　日	
届出
の理由	 １　受給要件の発生（新規） 		住居の種類　１職員宿舎　２借家　３自宅等	
	 ２　受給要件の変更		
	 　（住居の変更、家賃の改定、その他）
 ３　受給要件の喪失 	喪失理由	
適用区分	 １　住宅を借り受け家賃を支払っている。
 ２　上記以外で世帯の主たる生計維持者である。	
適用区分１の該当者の記入欄	
住
宅
の
貸
主	 氏名（名称）	
家

賃

等	 月額　　　　円（　　年　月から）	
	 住所		 上記家賃には
 １　電気、ガス、水道の料金が含まれている。
 ２　食費等が含まれている。	
	 続柄（親族の場合）			

借
主
	１　届出者			
	２　扶養親族　　　　　氏名	契約期間	　年　月　日～　年　月　日	
	　　　　続柄			
適用区分１及び２の該当者の記入欄　　　　※世帯全員を記入（本人含む。）	
世帯員氏名	続　柄	年　齢	職業（勤務先）	月収額	扶養手当の有無	

						

　決

　定

　欄	支給の始期等	家賃月額	手当月額	受　理　　　年　　月　　　日	
	 　　　　・　　・	円 	円 	総務課長	課長補佐	係長	係	
	 　　　　・　　・							
	 　　　　・　　・							
	 　　　　・　　・							
（注）届出者は、提出年月日と太線の中の事項を記入のこと。

（裏）
記入上の注意
１　各欄に列記する事項に数字を付してある者は、該当するものについて〇で囲む。
２　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合（例：光熱水費込みの下宿代）又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合（例：賄い付下宿代）で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱水費、食費等を含めた額（光熱水費込みの下宿代又は賄い付下宿代）を記入して差し支えない。