様式第４号（第46条関係）
（表）
　　　　　　　（職員番号　　　　　　　　）　　
勤務所名		　　　　主な届出理由

□　新規（異動の場合を含む）
　　　　　従前の勤務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
□　住所の変更
　　　従前の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□　通勤経路の変更
□　通勤方法の変更
□　運賃等の負担額の変更

　上記事実の発生年月日：　　　　　　　年　　　月　　　日
	受　　　理　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	処　　　　　　　　理	人事記録	
所在地			確認および決定欄（提出者は記入しないこと）		住所録	
			交通機関等の名称	利用区間	定期券その他の別	１箇月の運賃等の額の算出基礎	通勤手当の額			
住所	
〒　　　　　─
									
							円		給与台帳	
							円			
総　通　勤　距　離
（　　概　　算　　）	総　所　要　時　間
（　　概　　算　　）									連絡表	
㎞

・	時間　分

・							円			
順路	通勤方法の別	区　　　　　　間	距　　離
（　概　算　）	所　要　時　間
（　概　要　）	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額					円		共済組合異動報告	
１		から　　　　　　　　　まで	㎞
・	時間　分
・		円					円			
２		から　　　　　　　　　まで	㎞
・	時間　分
・		円	決　　　　定　　　　事　　　　項	条　例　第　15　条　第　１　項

　該当　　非該当　	１箇月当たりの運賃等相当額
（規則第51条の額）	円	決　定　確　認　印	総務課長	
３		から　　　　　　　　　まで	㎞
・	時間　分
・		円		□該当
　□交通機関等利用
　□自動車等使用
　　□自動車等
　　□自転車
　　（通勤所要回数　回）
　□交通機関と交通用具の併用
　　　　　規則第53条
　　□第１号　　□第２号
　　□第３号
　□その他
　　（通勤所要回数　回）
□非該当
　理由：
	適用	支給の始期等
（　支　給　月　）	支給額			
													課長補佐	
４		から　　　　　　　　　まで	㎞
・	時間　分
・		円					円			
５		から　　　　　　　　　まで	㎞
・	時間　分
・		円					円		係長	
６		から　　　　　　　　　まで	㎞
・	時間　分
・		円					円			
													係	
７		から　　　　　　　　　まで	㎞
・	時間　分
・		円					円			
記入上の注意
　１　この届には、通常行なっている通勤の事情のみを記入し、例外的な方法は記入しない。
　２　「主な届出事由」欄には、この届を行なう主な原因の１つにレを付する。
　３　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、原動機付自転車、バス、○○路線等の記入をする。
　４　「乗車券等の種類」欄には、定期券、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
　　　原動機付自転車等を利用する場合は、その標識番号を記入する。
　５　「左欄の乗車券等の額」には、各種乗車券等に応ずる額を記入する。
　６　他に交通機関の利用ができる場合は、「他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間・運賃等」欄に記入する。
　７　交通機関利用する場合で、定期券をもたない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を「備考」欄に記入する。
　８　往路と帰路と異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入し、順路中の空欄に異なる部分を記入する。
　９　交通機関利用者は、定期券等の写しを添付する。
　10　届書右上に職員番号を記入する。
	他に利用できる交通機関等の名称および利用区間・運賃等						円	所　属　長　確　認　印	課長	
			返納額の算出基礎			
					課長補佐	
	備　考				
				係長	
		旧通勤方法	旧　運　賃　等負　　担　　額	旧通勤手当額	旧手当受給
期間			
							係	
			円	円	から			
（任命権者）
様　様	駿東伊豆消防組合職員の給与に関する条例第16条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。	所属名		職　名		氏　名	　	

（裏）
通勤経路の略図
　記入上の注意
　　１　自宅から勤務所までの通勤順路を詳細に記入すること。
　　２　目標物は、公共施設、交差点名等を記入し、自宅や経路をわかりやすくすること。
　　３　経路は、朱線で記入すること。