様式第57号（第205条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４横型）
								
年　月　日
物品交換書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課　　
　	　	　	
交換者	住所	　	　	
	氏名(名称)	　	　	
品名	　	　	
規格	　	　	
数量	　	　	
取得・評価価額(円)	　	　	
交換差額(円)	　	　	
交換時期	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
理由	　	所管課（署）	年　月　日台帳整理
氏名	
	　	会計室	年　月　日台帳整理
氏名	

◎所管課（署）→(企画課)→会計室