様式第23号(第45条関係)
(用紙　日本産業規格A4縦型)
過誤納金還付請求書
　　　　　　　　年度	科目	款
項
目
節
細節	
　番号			
還付金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
内訳は、次のとおり	
　	納付総額(円)	更正額(円)	充当額(円)	過誤納金(円)	
金額	　	　	　	　	
過誤納年月日	　	　	
理由	　	
上記のとおり請求します。
　　年　　月　　日
　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(宛先)駿東伊豆消防組合管理者	口座振替による支払	
	金融機関名	銀行
農協
金庫
漁協	
	支店名	本店　
支店(所)	
口座振替依頼書(この振替がなされたときは、その金額にかかわる債権が弁済されたものといたします。)
　　年　　月　　日

　住所　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(宛先)駿東伊豆消防組合管理者			
	預金の種類	普通預金・当座預金	
	口座番号	　	
	
フリガナ

口座名義人	　	
領収書　上記の金額を領収しました。
　　年　　月　　日

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(宛先)駿東伊豆消防組合管理者			
※　請求金額欄の訂正したものは無効とします。