様式第22号（第45条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

決裁											
										還付	

還付伝票						

起票日　　　　　　　　　　　　
決裁日　　　　　　　　　　　　
予算課	予算区分	節内番号	調定番号	還付番号	伝票番号	
款			節予算現額	細節予算現額	
項			節調定累計額	細節調定累計額	
目			節収入累計額	細節収入累計額	
節			節還付累計額	細節還付累計額	
細節			節不納欠損累計額	細節不納欠損累計額	
	金額	

事由	
還付先		支払方法	支払予定日	
			
内訳	摘要　（用途）	金額	

				
				
領収書

収入印紙

	駿東伊豆消防組合会計管理者様
住所
氏名　　　　　　　　　　　　	年　　月　　日