様式第１号（第４条関係）
表示マーク交付（更新）申請書

年　　　月　　　日
 　（宛先）駿東伊豆消防本部消防長
申請者 
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり駿東伊豆消防組合防火基準適合表示要綱に基づき、表示マーク（□ 金・□ 銀）
の交付（更新）を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		※令別表第１（　　）項	
	収容人員		管理権原	□　単一権原・□　複数権原	
	構造・規模
	造　　地上　　　階　　　　地下　　　階	
		床面積　　　　　㎡　　　延べ面積　　　　　㎡	
交付年月日	年　　月　　日	交付番号		
添付書類	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写し）
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写し）
□　消防用設備等点検結果報告書（写し）
□　定期調査報告書（写し）
□　製造所等定期点検記録（写し）
□　その他消防長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
特記事項		
※受付欄	※経過欄	

備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　※印の欄は、記入しないこと。
　３　□印の欄については、該当の□印にレを付けること。