様式第４号（第６条関係）

表示マーク受領書

年　　　月　　　日
　（宛先）駿東伊豆消防本部消防長

受領者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　表示マーク（□ 金・□ 銀）を受領しましたので、今後、下記の事項を遵守いたします。

記	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		※令別表第１（　　）項	
表示マーク交付年月日	年　　月　　日	交付番号		
（表示マーク交付に伴う遵守事項）
１　表示マークは見やすい場所に掲出するものとし、可能な場合はホームページ等へ掲載を行うこと。
なお、ホームページ等への掲載に際しては、消防長から配布された表示マークの電子データを必ず原データとして使用すること。
２　表示マークは貸与するものであり、破損等のないよう取扱いに注意すること。
３　表示有効期間中であっても次の各号のいずれかに該当する場合は、表示マークを返還するものとし、また、ホームページ等に表示マークを掲載している場合は、その掲載を取りやめること。
⑴　防火対象物において表示基準に適合しないことが明らかとなった場合
⑵　防火対象物において火災が発生し、表示基準への適合性の調査の結果、不適合であることが確認された場合
⑶　ホームページ等への表示マークの掲載に際して消防長から配布された表示マークの電子データを無断で転用した場合
４　表示マーク返還請求書により、貸与した表示マークの返還を求められた場合は、速やかに駿東伊豆消防本部　　　　　　に返還すること。	
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　※印の欄は、記入しないこと。
　３　□印の欄については、該当の□印にレを付けること。