様式第１号（第14条、第17条関係）
深夜勤務（時間外勤務等）制限請求書
　（任命権者）
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　様
　次のとおり　　のため　　　　　　の制限を請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　条例第８条
　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 第２項　□ 第３項
請求者　　所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
１	請求に係る子又は要介護者	氏名		
		続柄		
		生年月日	年　　月　　日生　（□出産予定日）	
		養子縁組の効力が生じた日	年　　月　　日	
２	職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	□　有	
□深夜において就業している。
□負傷、疾病又は身体上若しくは精神上の障害により養育が困難である。
□産前８週間（多胎妊娠の場合は14週間）以内又は産後８週間以内である。	 	□無	
３	要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
４	請求に係る期間	深夜勤務の制限	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他（　　　 ）	
		時間外勤務の制限	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　１年
□　１年未満（　 月）	
（注）１　深夜勤務の制限期間は、６月以内とすること。
　　　２　「生年月日」欄は、請求に係る者が子である場合のみ記入すること。なお請求に係る子又は要介護者が請求の際に出生していない場合には「生年月日」欄に出産予定日を記入し、出産予定日の□にレ印を記入すること。
　　　３　請求に係る子又は要介護者が養子の場合は、「養子縁組の効力が生じた日」欄にその日を記入すること。
　　　４　「職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況」欄は、子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合のみ記入すること。
　　　５　「深夜において就業している」とは、深夜における就業日数が１月に３日を超えることをいう。
　　　６　「要介護者の状態及び具体的な介護の状況」欄は、要介護者を介護するために請求する場合のみ記入すること。