様式第７号(第35条関係)
第１面
休暇簿　(介護時間用)
所属	職名	氏名	
　	　	　	
※要介護者に関する事項	氏名	　	※要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
	続柄	　		
	同・別居	□　同居　　　□　別居		
	介護が必要となった時期
年　　月　　日		
連続する３年の期間
年　　月　　日から　　年　　月　　日		
消防長	部長	総務課	※請求の期間	※請求年月日	　承認の可否	所属長確認印	備考	
		課長	補佐	係長	年月日	時間	日・時間数					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
(※印の欄は職員が記入する。)
第２面
消防長	部長	総務課	※請求の期間	※請求年月日	　承認の可否	所属長確認印	備考	
		課長	補佐	係長	年月日	時間	日・時間数					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
　	　	　	　	　	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他
　(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認
□不承認	　	　	
								時					
(※印の欄は職員が記入する。)

第３面
消防長	部長	総務課	※休暇の取消し等の期間	所属長確認印	備考	
		課長	補佐	係長	年月日	時間	日・時間数			
　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	
							時			
　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	
							時			
　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	
							時			
　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	
							時			
　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	
							時			
　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	
							時			
　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	
							時			
　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	
							時			
　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	
							時			
　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	
							時			
　(※印の欄は職員が記入する。)