様式第４号（第34条関係）
　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　病　気　休　暇　簿　　　所属　　　　　　　　　　職　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　
　
消防長	部長	総務課	決裁欄※本部・署の決裁区分とする。	申請の期間	期間の連続性の有無等※	証明書類の有無	理由及び添付書類	請求月日	
		課長	補佐	係長										
									月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日

時	□有
（合計　　日）
□無	□有

□無		月　日	
									月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日

時	□有
（合計　　日）
□無	□有

□無		月　日	
									月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日

時	□有
（合計　　日）
□無	□有

□無		月　日	
									月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日

時	□有
（合計　　日）
□無	□有

□無		月　日	
									月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日

時	□有
（合計　　日）
□無	□有

□無		月　日	
									月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日

時	□有
（合計　　日）
□無	□有

□無		月　日	
									月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日

時	□有
（合計　　日）
□無	□有

□無		月　日	
※「期間の連続性の有無等」の欄には、今回の請求に係る病気休暇の期間と前回までの病気休暇の期間が連続する場合（連続するものとされる場合を含む。）に該当するかについて有無を記入し、これらの場合に該当
　するときには、今回の請求に係る病気休暇の日数と前回までに使用した特定病気休暇の日数を合計した日数（当該療養期間中の週休日等の日数に含み、１日以外を単位とする病気休暇を請求する日又は使用した日に
ついては、これらの日を１日として算出した日数）を記入する。