様式第３号（第34条関係)
年次有給休暇請求簿

所属		職		氏名		

繰越	当年	合計	月別	１	２	３	４	５	６	計	７	８	９	10	11	12	合計	翌年繰越	
		日間	使用日数																

決裁欄※本部・署の決裁区分とする。	請　求　年　月　日	残　日　数	備　考	
								
					月　日　時から　　日
月　日　時まで　　時間	日　　時間		
					月　日　時から　　日
月　日　時まで　　時間	日　　時間		
					月　日　時から　　日
月　日　時まで　　時間	日　　時間		
					月　日　時から　　日
月　日　時まで　　時間	日　　時間		
					月　日　時から　　日
月　日　時まで　　時間	日　　時間		
					月　日　時から　　日
月　日　時まで　　時間	日　　時間