様式第５号（第10条関係）

質　問　調　書（第　　回）
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃、　　　　　　　　　　　において発生した火災について、下記の者に質問したところ任意に次のとおり供述した。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　
　所　属　　　　　　　　　　　　　　
　階　級　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印　
	
住所		
氏名		生年月日	（　歳）	
職業		電話番号		
質問日時	年　　月　　日　　時　　分開始　　時　　分終了	

	

火災番号