様式第５号（第９条関係）

表示マーク返還請求書

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日
　（申請者　氏名）　様

駿東伊豆消防本部消防長　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の防火対象物については、駿東伊豆消防組合防火基準適合表示要綱に定める表示マークの返還事由に該当し、表示マークを掲出することが不適当と認められることから、速やかに貸与した表示マークを返還するとともに、ホームページ等での表示マークの掲載を取りやめるよう請求します。
記
	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		
表示マーク交付年月日	年　　　月　　　日	交付番号		
　返還事由
　□　表示マークの有効期間が満了し、更新の申請が行われないため
□　防火対象物において表示基準に適合しないことが明らかとなったため
　□　防火対象物において火災が発生し、表示基準への適合性の調査の結果、不適合であることが確認されたため
　□　ホームページ等への表示マークの掲載に際して消防長から配布された表示マークの電子データを無断で転用したため
　
	
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　□印の欄については、該当の□印にレを付けること。