様式第２号（第３項関係）
点検項目	点検結果	状況及び措置内容	
	判定	不備内容		
指定数量未満の危険物の貯蔵及び取扱い	貯蔵又は取扱数量	□　適	　	　	
		□　否			
	火気の使用制限	□　適	　	　	
		□　否			
	漏れ・あふれ又は飛散の防止	□　適	　	　	
		□　否			
	容器	□　適	　	　	
		□　否			
	少量危険物	計器類に関する監視	□　適	　	　	
			□　否			
		タンク本体	□　適	　	　	
			□　否			
		配管	□　適	　	　	
			□　否			
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。