様式第５号（第５条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
	
　　　　　　　　　　　　　　請　書（物品購入）			
１　件名　　

２　納　入　場　所　　

３　納　入　期　限　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　

４　契　約　金　額　　￥　　　　　　　　　　　
　　　（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥　　　　　　　　）

５　そ　　の　　他

上記については、駿東伊豆消防組合財務規則を遵守し、仕様書等に基づいて相違なく納入します。

　年　　月　　日　

発注者　（宛先）駿東伊豆消防組合管理者　

　　　　　　　　

住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　

　　　　　　　　　　　　　　 受注者　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
（供給人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
氏　　　　名