様式第68号（第221条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
物品譲与（減額譲渡）申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)　駿東伊豆消防組合管理者

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

　　貴組合所有の物品を譲与（減額譲渡）していただきたく、下記のとおり申請します。

記
品名	品質規格	数量	購入金額	譲渡金額	主管課名	

						

譲与の理由		
譲与の条件		
譲与先		
履行期限		
物品引渡場所