様式第40号（その１）（第89条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

決裁											
										精算	

支出負担行為兼支出命令
資金前渡（概算払）精算伝票						

起票日　　　　　　　　　　　　
決裁日　　　　　　　　　　　　
予算課	予算区分	節内番号	伺番号	命令番号	伝票番号	
款			支出区分	支払回数	
項			節予算現額	負担行為額	
目			節負担行為累計額	既支出額	
事業			節支出累計額	負担行為残額	
節			節予算残額	消費税	
細節			金額	

事由	
債権者		支払方法	支払予定日	
			
内訳	摘要　（用途）	金額