様式第５号（第65条関係）
減給時間数記録簿
所属	職名	氏名	　級　　号給　	１時間当たり①
　　　　　円	
認　　　定	年　月　日	　　減　　　給　　　区　　　分　　	合　計
時間数	
所属
長　	課長
補佐	係長		時　　　間	病気
欠勤	事故
欠勤	遅参	早退	その
他　		
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　 時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			・　　・	 　時 　分から							
				 　時 　分まで							
			月 　分 　合 　計						②	
			　減給額（①×②）	円